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Hälso- och sjukvård Region Gävleborg samt länets kommuner Samtycke till information mellan verksamheter, vuxna Medgivande till hävande av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) 12 kap 2 § Kommun och landsting behöver samarbeta och samordna sina insatser för att kunna tillgodose dina behov på bästa möjliga sätt. Genom att du lämnar samtycke, ger det möjlighet till samarbete. Alla som tar del av uppgifterna om dig har tystnadsplikt. Samtycket är endast giltigt under den tid samarbetet pågår i samband med upprättande och genomförande av din samordnade individuella plan. Du kan när som helst, muntligt eller skriftligt, återta ditt samtycke. Genom att underteckna nedan samtycker jag till att de uppgifter som är nödvändiga får lämnas mellan de parter som medverkar vid upprättande och genomförande av min samordnade individuella plan. _______________________________________ Ort och datum: _______________________________________ _______________________ Den enskilde: Personnummer: _______________________________________ Namnförtydligande _______________________________________ Legal företrädare _______________________________________ Namnförtydligande Underskriven blanketten förvaras hos den samordningsansvarige. Kopia lämnas till dig. Uppgifterna kommer att hanteras i enlighet med reglerna i dataskyddsförordningen (GDPR). Upphävande av samtycke, vuxna Jag upphäver det tidigare givna samtycket att nödvändiga uppgifter får lämnas mellan medverkande parter i samband med upprättande av samordnad individuell plan. _______________________________________ Ort och datum: _______________________________________ Den enskilde: _______________________________________ Namnförtydligande _______________________________________ Rättslig ställföreträdare _______________________________________ Namnförtydligande Uppgifterna kommer att hanteras i enlighet med reglerna i dataskyddsförordningen (GDPR).      Formulär  PAGE 2( NUMPAGES \* Arabic \* MERGEFORMAT 2)Dokumentnamn: Samordnad individuell plan - Samtyckesformulär vuxna. Hälso- och sjukvård Region GävleborgDokument ID: 09-42648Giltigt t.o.m.: 2027-08-05 Utskriftsdatum:  DATE \l 2021-08-17 FormulärDiarienr: Ej tillämpligt  PAGE 1( NUMPAGES \* Arabic \* MERGEFORMAT 1)Dokument ID: 09-42648Fastställandedatum: 2023-07-31Revisionsnr: 7Giltigt t.o.m.: 2027-08-05 Utskriftsdatum:  DATE \l 2021-08-17 ´¶Þàâ: < L N   T h n     ° Ò à ö ¬ ,4NPÄæò",.24„ùõìã×ÐÌн³¬¥¬¥¬¥¬Ì¬ž¬¥¬–ޖކޖ~–v–v¥¬oh h“<~h˜ à h†~hh˜ Ãh†~hhEã5�h†~hhõW5�h†~hhApÛ5�h†~hhþma5�h†~hh˜ Ã5� hZP`hõW hZP`hEã hZP`h˜ ÃhBÙh˜ Ã5�6�hZP`hZP`CJOJQJaJ$hZP` hZP`hZP`h˜ ÃCJOJQJaJ$hë+FhS·CJhë+Fh§<ÙCJ h§<Ù h1¯CJ '„¢ò(*Dv|–˜èê`l„Øúüþ.z¨ª®`bd�ž üŒªØâäæè÷ðìð÷çâç÷ðÞÖðÑ÷ðÖÉÄÀ¹Àµ¹Ä­¥ ™•™ŽŠŽƒŽƒŽ|mh“<~hPHàCJOJQJaJ hPHàhŸ5 hZP`hÍqhApÛ hZP`hŸ5hÍq hBÙhŸ5 hÍq5�hÍqhŸ55�h] fCJaJhÐJ hZP`h†~hh†~h hPHà5�hPHàhŸ5H* hApÛH*hPHàh˜ ÃH*h“<~ héYH* h9H*h9 h“<~h˜ ÃhPHàhPHàH*(è8V¨Ä:ŒÀ46:ìîðòöøúüþ  *,.0<>øðøðøìðøðøìðçâÚÒÍÆ¿·³·³·³·³©¥˜¥”�„ukuhAv]hò¾0J5�jhAv]hò¾0J5�UhZ1hò¾0J h˜ hò¾h1¯jhy'¼hÍqUuhò¾jhò¾Uuh",jh",U hPHàhÍq hPHàhBÙ hPHà5�hPHàh„A H*h„A CJaJ h„A H* hPHàH*hPHàhPHàhPHàH* h“<~hPHà*>@BDFŒŽ�’–˜š´¶jlnpˆŠšœº¼ÐÒÔÖØÚÜÞüþ*,.024DøéßéßéøéßÚÒÎÊïҨÊÒ£ÎʜΘ‘Ò‘††Ê†ÎrÎÊj®:hy'¼hÍqUu h·!þhò¾jh·!þhò¾U h 0hò¾hÍq hÒAãhò¾ hò¾5� hZ,"hò¾&h¯‹hò¾5�CJOJQJ^JaJu h hò¾h1¯hò¾h·!þhò¾5� hò¾uhAv]hò¾0J5�jhAv]hò¾0J5�U h1¯0J5�+DFVvxz|ˆŠŒŽ�’ØÚÜÞâäæüþ8:NPRTlnpr�’¦¨ª¬®°ÎÐøðìøæÙÐÙÊÙÐÙÐÙÊÙÐŽ춲«½ì²«¤½�²«½˜²�‡€xq h·!þhò¾h·!þhò¾5� h 0hò¾hZ,"hò¾aJh�`‡hò¾5� hò¾5� hZ,"hò¾ hæ&Ýhò¾ hVvhò¾h1¯ h{Qhò¾h{Qhò¾5� hò¾u h1¯0Jh·!þhò¾0Jjh·!þhò¾0JU hò¾0Jhò¾h¤R°hò¾5� h˜ hò¾,ÐÒæèüþôíôéôâÛ hPHàhÍq h 0hò¾h1¯ h·!þhò¾jh·!þhò¾UàâL N    ª ¬ 04„¢¤*˜šê`„†üþúõðõèãããããÞÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙgdPHàgd†~hgdZP`dhgd“<~gd%wgd“<~gdë+Fþª¬®`d ¢äæè8VX¨ÄÆ:<ŒÀÂ68úõõðõëææõÞõõõõõõõõõõõõõõõdhgdPHàgdZP`gdBÙgd] fgdPHàgd†~h8:ìîðòôöúü ,–úõúúúúúóóóóóóóóóîóåÜÏ  ÆDB$IfgdAv] $Ifgd¤R° $Ifgd�8ûgdZ,"gd„A gdPHà–˜šln•Œ{$WkdŸ9$$If–F4”TÖ0Ÿý¨9!  ‘ö!%öö‡ÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö Faöåýf4ytPHà „x„ˆú$If^„x`„ˆúgdPHà $IfgdZ,"jkd 9$$If–F4”TÖFŸý¨ "À"` x ö!%ööÖ ÿÿÿÖ ÿÿÿÖ ÿÿÿÖ ÿÿÿ4Ö4Ö Faöåýf4ytPHànpœÒÔÖØÚÜ.0öííƒ~|z|a| Æ�$B„pú„äý$dNÆÿ]„pú^„äýgd�8ûgdÀ=Ajkd:$$If–F4”TÖFŸý¨q9! 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